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Spanish consent forms

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Aviso de prácticas de privacidad (ES - Notice of Privacy Practices)

[INSERTE EL NOMBRE, LA DIRECCIÓN Y LA INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SU CONSULTORIO] 

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD 

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LEA ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.


I. MI COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE SALUD: Entiendo que su información y su atención médica son personales. Estoy comprometido a proteger su información de salud. Siempre elaboro un registro de la atención y los servicios que usted recibe de mi parte. Necesito este registro para brindarle atención de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por este consultorio de cuidado de salud mental. Este aviso le informará sobre las formas en que puedo usar y divulgar su información médica. También describo sus derechos a la información médica que tengo sobre usted y describo ciertas obligaciones que tengo con respecto al uso y divulgación de su información médica. Estoy obligado por ley a:  

  • Asegurarme de que la información de salud protegida (PHI, sus siglas en inglés) que lo identifica se mantenga privada.  

  • Darle este aviso de mis obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud.  

  • Seguir los términos del aviso que está actualmente vigente.  

  • Puedo cambiar los términos de este aviso, y dichos cambios se aplicarán a toda la información que tengo sobre usted. El nuevo aviso estará disponible, bajo solicitud, en mi oficina y en mi sitio web.  


II. CÓMO PUEDO USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA: 

Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que uso y divulgo la información de salud. Para cada categoría de usos o divulgaciones, explicaré lo que quiero decir e intentaré dar algunos ejemplos. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones en una categoría. Sin embargo, todas las formas en que se me permite usar y divulgar información estarán dentro de una de las categorías.  


Para pagos de tratamiento u operaciones de atención médica: Las reglas federales de privacidad (regulaciones) permiten a los proveedores de atención médica que tienen una relación de tratamiento directa con el paciente / cliente usar o divulgar la información médica personal del paciente / cliente sin la autorización por escrito del paciente, para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica propios del proveedor. También puedo divulgar su información médica protegida para las actividades de tratamiento de cualquier proveedor de atención médica. Esto también se puede realizar sin su autorización por escrito. Por ejemplo, si un médico consultara con otro proveedor de atención médica autorizado sobre su condición, se nos permitiría usar y divulgar su información médica, que de otro modo es confidencial, para ayudar al médico a diagnosticar y tratar su estado de salud mental.

 

Las divulgaciones con fines de tratamiento no se limitan al estándar mínimo necesario. Esto se debe a que los terapeutas y otros proveedores de atención médica necesitan acceso al registro y / o información completa para poder brindar atención de calidad. La palabra «tratamiento» incluye, entre otras cosas, la coordinación y la administración de proveedores de atención médica con un tercero, consultas entre proveedores y derivaciones de un paciente de un proveedor a otro.  


Juicios y disputas: Si está involucrado en una demanda, puedo divulgar información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. También puedo divulgar información médica sobre su hijo en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por parte de otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre la solicitud u obtener una orden que proteja a la Información requerida.  

 

III. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN DE SU AUTORIZACIÓN:

  

  1. Notas de psicoterapia. Conservo las «notas de psicoterapia» según se define ese término en 45 CFR § 164.501, y cualquier uso o divulgación de dichas notas requiere de su autorización, a menos que el uso o la divulgación sea: 

a. Para mi propio uso en su tratamiento. 

b. Para mi uso en la capacitación o la supervisión de profesionales de la
salud mental para ayudarles a mejorar sus habilidades en consejería o
terapia grupal, conjunta, familiar o individual. 

c. Para mi uso en la defensa de procedimientos legales instituidos por
usted. 

d. Para uso de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos en la investigación de mi cumplimiento con HIPAA. 

e. Requerido por la ley y el uso o divulgación se limita a los requisitos de dicha ley. 

f. Requerido por la ley para ciertas actividades de supervisión de la salud pertenecientes al creador de las notas de psicoterapia. 

g. Requerido por un forense que esté realizando tareas autorizadas por la ley. 

h. Requerido para ayudar a evitar una amenaza grave contra la salud y seguridad de los demás.  

 

  1. Fines de márketing. Como psicoterapeuta, no usaré ni divulgaré su PHI con fines de márketing.  

 

  1. Venta de PHI. Como psicoterapeuta, no venderé su PHI durante el curso normal de mi negocio.  

 

IV. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES NO REQUIEREN DE SU AUTORIZACIÓN. Sujeto a ciertas limitaciones de la ley, puedo usar y divulgar su PHI sin su autorización por los siguientes motivos:

 

  1. Cuando la ley estatal o federal exige la divulgación, y el uso o divulgación cumple con los requisitos relevantes de dicha ley y se limita a ellos. 

  2. Para actividades de salud pública, que incluyen denunciar sospechas de abuso de niños, adultos mayores o adultos dependientes, o prevenir o reducir una amenaza grave contra la salud o seguridad de cualquier persona. 

  3. Para actividades de supervisión de la salud, incluyendo auditorías e investigaciones. 

  4. Para procedimientos judiciales y administrativos, incluida la respuesta a una orden judicial o administrativa, aunque mi preferencia es obtener una autorización suya antes de hacerlo. 

  5. Para fines de cumplimiento con la ley, incluidos los delitos denunciados que ocurren en mis instalaciones. 

  6. A médicos forenses o examinadores médicos, cuando dichas personas realicen tareas autorizadas por la ley. 

  7. Para fines de investigación, incluido el estudio y la comparación de la salud mental de los pacientes que recibieron una forma de terapia en comparación con aquellos que recibieron otra forma de terapia para la misma afección. 

  8. Funciones gubernamentales especializadas, que incluyen garantizar la ejecución adecuada de las misiones militares; proteger al presidente de los Estados Unidos; realizar operaciones de inteligencia o contrainteligencia; o, ayudar a garantizar la seguridad de quienes trabajan dentro o están alojados en instituciones correccionales. 

  9. Para fines de compensación al trabajador. Aunque mi preferencia es obtener su autorización, puedo proporcionar su PHI para cumplir con las leyes de compensación para trabajadores. 

  10. Recordatorios de citas y beneficios o servicios relacionados con la salud. Puedo usar y divulgar su PHI para comunicarme con usted con el fin de recordarle que tiene una cita conmigo. También puedo usar y divulgar su PHI para informarle sobre alternativas de tratamiento u otros servicios de atención médica o beneficios que ofrezco.   


V. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN QUE USTED TENGA LA OPORTUNIDAD DE OPONERSE.  

 

  1. Divulgaciones a familiares, amigos u otros. Puedo proporcionar su PHI a un miembro de la familia, amigo u otra persona que usted indique como involucrada en su atención o en el pago de su atención médica, a menos que presente una objeción total o parcial. La oportunidad de consentir puede obtenerse retroactivamente en situaciones de emergencia. 

 

VI. TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI:  

 

  1. El derecho a solicitar límites en los usos y divulgaciones de su PHI. Tiene derecho a pedirme que no use o divulgue cierta información en su PHI para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estoy obligado a aceptar su solicitud, y puedo negarme si creo que puede afectar su atención médica.

  2. El derecho a solicitar restricciones para gastos de bolsillo pagados en su totalidad. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en la divulgación de su PHI a los planes de salud para fines de pago o de operaciones de atención médica si la PHI se refiere únicamente a un artículo de atención médica o un servicio de atención médica que usted pagó en su totalidad. 

  3. El derecho a elegir cómo le envío su PHI. Tiene derecho a pedirme que me comunique con usted de una manera específica (por ejemplo, teléfono de su casa u oficina) o que envíe un correo a una dirección diferente, y aceptaré todas las solicitudes razonables. 

  4. El derecho a ver y obtener copias de su PHI. Además de las «notas de psicoterapia», tiene derecho a obtener una copia electrónica o impresa de su registro médico y otra información que tenga sobre usted. Le proporcionaré una copia de su registro, o un resumen del mismo, si acepta recibir un resumen, dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud por escrito, y puedo cobrar una tarifa razonable basada en el costo por hacerlo. 

  5. El derecho a obtener una lista de las divulgaciones que he realizado. Usted tiene el derecho de solicitar una lista de casos en los que he divulgado su PHI para fines distintos al tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica, o para los que proporcionó una autorización. Responderé a su solicitud de un informe de las divulgaciones dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. La lista que le daré incluirá las divulgaciones realizadas en los últimos seis años, a menos que solicite un plazo más corto. Le proporcionaré la lista sin cargo, pero si realiza más de una solicitud en el mismo año, le cobraré una tarifa basada en un costo razonable por cada solicitud adicional. 

  6. El derecho a corregir o actualizar su PHI. Si cree que hay un error en su PHI, o que falta información importante en su PHI, tiene derecho a solicitar que corrija la información existente o añada la información faltante. Puedo negarme a su solicitud, pero le diré por qué por escrito dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. 

  7. El derecho a obtener una copia impresa o electrónica de este aviso. Tiene derecho a obtener una copia impresa o una copia electrónica de este aviso. Si ha aceptado recibir este aviso por correo electrónico, también tiene derecho a solicitar una copia impresa. 

 

FECHA EFECTIVA DE ESTE AVISO  

Este aviso entró en vigencia el [INSERTE LA FECHA] 

Acuse de recibo del aviso de privacidad 

Según la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA, sus siglas en inglés), usted tiene ciertos derechos con respecto al uso y divulgación de su información médica protegida. Al marcar la casilla a continuación, admite que ha recibido una copia del aviso de prácticas de privacidad de HIPAA.


AL HACER CLIC  ABAJO ACEPTO QUE HE LEÍDO, COMPRENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO CON EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO.


Consentimiento fundamentado para psicoterapia (ES - Informed Consent for Psychotherapy)

[INSERTE EL NOMBRE, LA DIRECCIÓN Y LA INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SU CONSULTORIO]

Consentimiento fundamentado para psicoterapia

Información general

La relación terapéutica es única, ya que es un acuerdo altamente personal y, al mismo tiempo, un contrato. Teniendo esto en cuenta, es importante que logremos una comprensión clara de cómo funcionará nuestra relación y lo que cada uno de nosotros puede esperar. Este formulario de consentimiento proporcionará un marco claro para nuestro trabajo en conjunto. Si lo desea, puede discutir todo esto conmigo. Lea e indique que ha leído y que está de acuerdo con esta información. Rellene la casilla de verificación al final de este documento.

El proceso terapéutico 

Usted ha dado un paso muy positivo al decidir buscar terapia. El resultado de su tratamiento depende en gran medida de su disposición a participar en este proceso, lo que a veces puede resultar en un gran malestar. Recordar eventos desagradables y tomar conciencia de los sentimientos vinculados a esos eventos puede provocar ira, depresión, ansiedad, etc. No hay curas milagrosas y no puedo prometer que su comportamiento o circunstancia cambiará. Puedo prometerle que lo apoyaré y que haré todo lo posible para entenderlo a usted y la repetición de patrones, y ayudarlo a aclarar qué es lo que quiere para usted mismo.  

Confidencialidad 

El contenido de la sesión y todos los materiales relevantes para el tratamiento del cliente se considerarán confidenciales, a menos que el cliente solicite por escrito que todo o parte de dicho contenido se divulgue a una persona / personas específicamente designada. Las limitaciones de tal privilegio de confidencialidad del cliente existen y se detallan a continuación: 

  1. Si un cliente amenaza o intenta suicidarse o si se comporta de una manera en que existe un riesgo sustancial de incurrir en lesiones corporales graves. 

  2. Si un cliente amenaza con lesiones corporales graves o la muerte de otra persona.  

  3. Si el terapeuta tiene una sospecha razonable de que un cliente u otra víctima nombrada es el autor, observador o víctima real de abuso físico, emocional o sexual de niños menores de 18 años.  

  4. Las sospechas mencionadas anteriormente en el caso de una persona mayor que puede ser objeto de estos abusos.  

  5. Sospecha de negligencia de las partes nombradas en los artículos #3 y #4.  

  6. Si un tribunal de justicia emite una citación legítima para la información indicada en la citación.  

  7. Si un cliente está en terapia o está siendo tratado por orden de un tribunal de justicia, o si se obtiene información con el fin de presentar el informe de un experto a un abogado.  

En ocasiones, es posible que yo deba consultar con otros profesionales en sus áreas de especialización para poder brindarle a usted el mejor tratamiento. Su información puede ser compartida en este contexto sin usar su nombre. Si nos vemos accidentalmente fuera de mi consultorio, no lo saludaré primero. Su derecho a la privacidad y confidencialidad es de suma importancia para mí, y no deseo arriesgar su privacidad. Sin embargo, si usted me saluda primero, estaré más que feliz de hablarle brevemente, pero me parece apropiado no participar en largas discusiones en público o fuera del consultorio.  


Sobre el terapeuta 

[Inserte cualquier información sobre usted aquí]  

 

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Políticas de práctica (ES - Practice Policies)

[INSERTE EL NOMBRE, LA DIRECCIÓN Y LA INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SU CONSULTORIO] 

 POLÍTICAS DE PRÁCTICA 

CITAS Y CANCELACIONES 

Por favor recuerde cancelar o reprogramar con 24 horas de anticipación. Usted será responsable de la tarifa completa si la cancelación se realiza en menos de 24 horas.  

El tiempo estándar de una sesión de psicoterapia es de 50 minutos. Sin embargo, depende de usted determinar el período de tiempo de sus sesiones. Las solicitudes para cambiar una sesión de 50 minutos deben discutirse con el terapeuta para que la cita se programe con anticipación.  

Se cobrará un cargo de servicio de $ 10.00 por cheques rechazados por cualquier motivo.  

Las cancelaciones y las sesiones reprogramadas estarán sujetas a un cargo completo si NO SE RECIBEN POR LO MENOS CON 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN. Esto es necesario porque nos comprometemos a reservar tiempo exclusivamente para usted. Si llega tarde a una sesión, puede perder parte del tiempo de esa sesión.  

 

ACCESIBILIDAD TELEFÓNICA 

Si necesita contactarme entre sesiones, deje un mensaje en mi correo de voz. A menudo no estoy disponible de inmediato. Sin embargo, intentaré contestarle su llamada dentro de las 24 horas. Tenga en cuenta que las sesiones en persona son altamente preferibles a las sesiones telefónicas. Sin embargo, si está fuera de la ciudad, enfermo o necesita asistencia adicional, las sesiones telefónicas están disponibles. Si surge una verdadera situación de emergencia, llame al 911 o a cualquier sala de emergencia local. 


REDES SOCIALES Y TELECOMUNICACIÓN Debido a la importancia de su confidencialidad y la importancia de minimizar las relaciones duales, no acepto solicitudes de contacto o amistad de clientes actuales o anteriores en ningún sitio de redes sociales (Facebook, LinkedIn, etc.). Creo que agregar clientes como amigos o contactos en estos sitios puede comprometer su confidencialidad y nuestra privacidad respectiva. También se pueden confudir los límites de nuestra relación terapéutica. Si tiene preguntas acerca de esto, menciónelas cuando nos reunamos y podremos hablar más sobre esto.


COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA 

No puedo garantizar la confidencialidad de ninguna forma de comunicación a través de medios electrónicos, incluidos los mensajes de texto. Si prefiere comunicarse por correo electrónico o mensajes de texto por cuestiones relacionadas con la programación de citas o las cancelaciones, lo haré. Si bien puedo intentar contestarle los mensajes de manera oportuna, no puedo garantizar una respuesta inmediata y le pido que no utilice estos métodos de comunicación para discutir el contenido terapéutico y / o solicitar asistencia en caso de emergencias.  

Los servicios por medios electrónicos, que incluyen, entre otros, la comunicación telefónica, Internet, las máquinas de fax y el correo electrónico se consideran telemedicina por parte del Estado de California. Según la Ley de Telemedicina de California de 1996, la telemedicina se define ampliamente como el uso de la tecnología para brindar servicios médicos e información de un lugar a otro. Si usted y su terapeuta han decidido utilizar esta tecnología para una parte o la totalidad de su tratamiento, debe comprender que:   

(1) Usted retiene la opción de retener o retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar el derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro, o arriesgar la pérdida o el retiro de cualquier beneficio del programa al que tendría derecho. 

(2) Todas las protecciones de confidencialidad existentes son igualmente aplicables. 

(3) Se garantiza su acceso a toda la información médica transmitida durante una consulta de telemedicina, y las copias de esta información están disponibles a un costo razonable. 

(4) La divulgación de cualquiera de sus imágenes identificables o información de la interacción de telemedicina con los investigadores u otras entidades no se producirá sin su consentimiento. 

(5) Hay riesgos, consecuencias y posibles beneficios de la telemedicina. Los posibles beneficios incluyen, pero no se limitan a: mejor capacidad de comunicación, proporcionar un acceso conveniente a información actualizada, consultas, apoyo, costos reducidos, calidad mejorada, cambios en las condiciones de la práctica, acceso mejorado a la terapia, mejor continuidad de la atención y reducción de tiempo de trabajo perdido y costos de viaje. A menudo la terapia efectiva se facilita cuando el terapeuta reúne en una sesión o una serie de sesiones, una multitud de observaciones, información y experiencias sobre el cliente. Los terapeutas pueden realizar evaluaciones clínicas, diagnósticos e intervenciones basadas no solo en comunicaciones verbales o auditivas directas, informes escritos y consultas con terceros, sino también en observaciones, información y experiencias visuales y olfativas directas. Cuando se utiliza la tecnología mencionada en los servicios de terapia, los posibles riesgos incluyen, entre otros, la incapacidad del terapeuta para realizar observaciones visuales y olfativas de problemas clínicos o terapéuticos relevantes, como su estado físico, deformidades, altura y peso aparentes, tipo de cuerpo, atractivo en relación con las normas o estándares sociales y culturales, la marcha y la coordinación motora, la postura, la velocidad de trabajo, cualquier manerismo o gestos notables, afecciones físicas o médicas, como moretones, lesiones, aseo e higiene básicos, la vestimenta adecuada, el contacto visual, sexo, edad cronológica y aparente, etnicidad, lenguaje facial y corporal, y congruencia de lenguaje y expresión facial o corporal. Las posibles consecuencias incluyen que el terapeuta no esté consciente de lo que él o ella consideraría información importante, y que tal vez usted no reconozca como significativa para comunicársela verbalmente al terapeuta.  

 

MENORES 

Si es menor de edad, sus padres pueden tener derecho legal a cierta información sobre su terapia. Discutiré con usted y sus padres qué información pueden recibir ellos y qué temas son confidenciales.

 

TERMINACIÓN 

Terminar relaciones puede ser difícil. Por lo tanto, es importante tener un proceso de finalización con el fin de poder cerrar una etapa. El momento adecuado para la terminación de un tratamiento depende de la duración y la intensidad del mismo. Puedo terminar su tratamiento después de una discusión apropiada con usted y un proceso de finalización si determino que la psicoterapia no se está utilizando de manera efectiva o si usted no cumple con el pago. No terminaré la relación terapéutica sin primero discutir y explorar las razones y el propósito de la terminación. Si la terapia termina por cualquier motivo o si usted solicita otro terapeuta, le proporcionaré una lista de psicoterapeutas calificados para que lo atiendan. También puede elegir a alguien por su cuenta o de otra fuente de referencia.   

En caso de que no programe una cita durante tres semanas consecutivas, por razones legales y éticas, se dará por terminada nuestra relación profesional, a menos que se hayan realizado otros arreglos por adelantado.  

 

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Consentimiento para consulta de telesalud (ES - Consent for Telehealth Consultation)

[INSERTE EL NOMBRE,  LA DIRECCIÓN Y LA INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SU CONSULTORIO]


CONSENTIMIENTO PARA LA CONSULTA DE TELESALUD  

  1. Entiendo que mi proveedor de atención médica desea que participe en una consulta de telesalud. 

  2. Mi proveedor de atención médica me explicó cómo la tecnología de videoconferencia que se usará para realizar dicha consulta no será la misma que la visita directa de un cliente / proveedor de atención médica debido a que no estaré en la misma habitación con mi proveedor. 

  3. Entiendo que una consulta de telesalud tiene posibles beneficios que incluyen un acceso más fácil a la atención y la conveniencia de reunirme desde un lugar de mi elección. 

  4. Entiendo que hay posibles riesgos con esta tecnología, como las interrupciones, el acceso no autorizado y las dificultades técnicas. Entiendo que mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir la consulta / visita de telesalud si se considera que las conexiones de videoconferencia no son adecuadas para la situación. 

  5. He tenido una conversación directa con mi proveedor, durante la cual tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre este procedimiento. Mis preguntas han sido respondidas y los riesgos, beneficios y cualquier alternativa práctica se han discutido conmigo en un idioma que entiendo. 

 

CONSENTIMIENTO PARA USAR EL SERVICIO DE TELESALUD DE SIMPLEPRACTICE  

 

Telesalud de SimplePractice es el servicio de tecnología que usaremos para llevar a cabo las citas de videoconferencia de telesalud. Es fácil de usar y no se requiere de contraseñas para iniciar una sesión. Al firmar este documento, reconozco que:  

  1. Telesalud de SimplePractice NO es un servicio de emergencia y, en caso de una emergencia, usaré un teléfono para llamar al 911. 

  2. Aunque mi proveedor y yo podemos estar en contacto directo virtual a través del servicio de telesalud, ni SimplePractice ni el servicio de telesalud brindan servicios de atención médica o consejos médicos, incluidos, entre otros, los servicios médicos de emergencia o urgentes. 

  3. El servicio telesalud de SimplePractice facilita la videoconferencia y no es responsable de la prestación de asistencia médica, asesoramiento médico o cuidado. 

  4. No asumo que mi proveedor tenga acceso a alguna o toda la información técnica en el servicio de telesalud de SimplePractice, o que dicha información sea actual, precisa o actualizada. No dependeré de mi proveedor de atención médica para obtener esta información en el servicio de telesalud de SimplePractice. 

  5. Para mantener la confidencialidad, no compartiré el enlace de mi cita de telesalud con ninguna persona no autorizada para asistir a la cita. 


Al firmar este formulario, certifico:

  • Que he leído o me hicieron leer este formulario y / o que me explicaron este formulario. 

  • Que entiendo completamente su contenido, incluidos los riesgos y beneficios de los procedimientos. 

  • Que se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y que todas las preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. 

 

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